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1. 기본진료료
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분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최대비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부 특이사항
입원료 상급병실 차액 ABZ02 2인실 70,000
입원료 보호자 식대 5,000
입원료 공기밥 추가 1,000



2. 검사료
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분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최대비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부 특이사항
외피, 근골 기능검사 동작분석 역동적 근전도 EZ773 300,000
외피, 근골 기능검사 체온열검사 EZ776 전신 200,000
외피, 근골 기능검사 체온열검사 EZ776 상지 100,000
외피, 근골 기능검사 체온열검사 EZ776 하지 100,000
외피, 근골 기능검사 체온열검사 EZ776 부분 30,000
감염증 기타검사 HCV 항체검사[간이검사] CZ492 42,000



3. 영상진단 및 방사선 치료료
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분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최대비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부 특이사항
뇌 [뇌,해마] Brain MRI & MRA HE101 600,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
MRI MRI 각부위별 400,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여
조영제 MRI 조영제 100,000 급여 인정기준 외 실시한 경우 비급여



4. 이학요법료
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분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최대비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부 특이사항
물리치료료 도수치료 MX122 전신 80,000
물리치료료 도수치료 MX122 40,000
물리치료료 도수치료 MX122 허리 40,000



5. 처치 및 수술료
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분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최대비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부 특이사항
신경 경피적 경막외강 신경성형술 SZ634 850,000 N
신경 내시경적 경막외강 신경근성형술 SZ631 2,000,000 N
신경 경피적 풍선확장 경막외강신경성형술 SZ641 1,000,000 N
근골 추간판내 고주파 열치료술 SZ083 750,000 N